Médecin radiologue  
 je me suis particulièrement intéressé à l'urologie et à l'imagerie du cancer de la prostate au cours de ma carrière médicale .
Je suis l'auteur de plusieurs travaux  dans différentes revues scientifiques et
je souhaite, de manière bénévole, partager l'expérience que j'ai acquise tout au long de ma vie professionnelle et répondre aux éventuelles questions de ceux  qui peuvent se retrouver dans le doute face à leur maladie ou qui souhaitent un avis supplémentaire.
Je précise que je n'ai pas de conflits d'intérêts.

Le cancer prostatique, comment ça marche?

Le diagnostic du cancer prostatique repose sur le dosage initial du taux sérique de PSA: ce dosage est habituellement proposé aux hommes de plus de 50 ans par le médecin généraliste. Le patient doit donner son accord, car suivant son résultat, la vie du patient peut être modifiée en profondeur et ce de manière pas toujours justifiée.
Dans le même temps le médecin prescripteur doit réaliser un examen clinique, c'est à dire un toucher rectal.
Si le taux de PSA mesuré dans le sang du patient est supérieur à  4 ng /ml , le médecin demande l'avis d'un spécialiste urologue et  des biopsies sont souvent  proposées: le risque que la biopsie revienne positive est alors d'environ 30%, ce pourcentage est plus élevé si l'examen clinique est positif.
 Cette méthode a permis de diagnostiquer de nombreux cancers à un stade infra clinique ,d’augmenter l’incidence de cette pathologie pour en faire le premier cancer de l’homme (jusqu'a 60 000 nouveaux cas par an en France certaines années (alors qu'il n'y a pas de dépistage réellement organisé).
Malgré la détection et le traitement plu s précoce d’un plus grand nombre de cancers ,la mortalité par cancer de la prostate diminue peu et la mortalité globale reste quasi  identique :cette méthode de dépistage, si elle est efficace, est  à l’origine d’un sur diagnostic qui conduit à traiter certaines lésions sans réelle gravité et très peu évolutive par rapport à d’autres maladies déjà présentes chez un même patient : la grande ‘étude européenne ERSPC a montré  que pour éviter un cas de décès par cancer de la prostate, il fallait dépister près de 1410 hommes qui se considéraient comme sain et traiter 48 patients avec un cancer de la prostate .
Les traitements chirurgicaux ou la radiothérapie ne sont pas dénués d’effets secondaires qui vont impacter lourdement la qualité de vie des patients (incontinence et impuissance).
Le bilan d’extension repose habituellement sur la stade clinique , la confrontation des résultats du taux de PSA , du degré de différenciation tissulaire de la tumeur (score ou grade de Gleason) et pour certains du nombre de biopsies positives . Des tables statistiques intègrent ces différents facteurs : c’est une médecine  probabiliste et non  individuelle.

Et l’imagerie médicale dans le cancer prostatique?

Pour la plupart des équipes tout est affaire de probabilité .
L’imagerie médicale, à l’inverse de tous les autres cancers, n’a pas la place qu'elle devrait dans le bilan initial ou le bilan d’extension de ces cancers de la prostate .
L‘échographie en mesurant le volume précis de la prostate permet une meilleur évaluation du taux et de la densité du PSA : ce dernier  augmente avec le volume prostatique et un taux de Psa à 4 ng/ml n’ a pas la même signification sur une prostate de 30 cm3  que sur une prostate de 60 cm3 . Le Doppler couleur ou énergie couplé à l’échographie  en localisant les zones suspectes intra prostatiques pont permis d’améliorer la sensibilité des biopsies échoguidées .L’écho- Doppler prostatique peut aussi avoir un intérêt dans la recherche d’une extension extra prostatique.
Nos propres travaux ont montré que l'écho-Doppler , si il est bien réalisé permettait de réduire les risque de sur diagnostic pour un coup tout à fait modeste
L‘IRM permet  elle aussi de détecter  et de localiser la tumeur et de rechercher une extension  aux voies séminales ou un franchissement capsulaire .Inversement la  visualisation d’une lésion de faible volume ou la non visualisation de la lésion pourra orienter vers une surveillance active, ou une surveillance tout court, car le risque d’avoir une lésion agressive devient très faible .
L' IRM permet de faire un bilan spécifique et individualisé de chaque tumeur  pour chaque patient. Cet examen est de plus en plus disponible et son cout en France est acceptable.
Chaque patient avec un taux de PSA comprit entre 4 et 10ng/ml devrait bénéficier d'une IRM : les biopsies ne sont probablement pas indiquées si l'examen est normal  car il n'y pas de lésion de taille significative.

 Le but de nos travaux depuis 25 ans  a été de comparer les résultats de l’imagerie médicale dans le diagnostic et le bilan pré thérapeutique des cancers prostatiques avec les résultats anatomo-pathologiques des biopsies et des prostatectomie radicales : pour nous l'intérêt principal de l’imagerie est de diminuer de manière significative le risque de sur diagnostic , elle peut prévoir une extension extra prostatique de la tumeur et limiter le nombre de prostatectomie aux seuls cancers évolutifs  de taille significative mais encore intra prostatique .
Les résultats de cette comparaison font apparaître des certitudes statistiquement démontrées , des convictions et des doutes :  

Les certitudes : 
                         - Toutes biopsies doivent être précédées  d’une IRM ces examens réalisés dans les règles de l’art détectent une lésion et orientent ces biopsies avec une cartographie précise :  la partie visible en  imagerie de la tumeur est habituellement la zone la plus agressive et sa localisation est déterminante dans le bilan d’extension .Un examen IRM normal devrait contre indiquer les biopsies car le risque de diagnostiquer une lésion non significative est élevé : dans ce cas une simple surveillance de l’évolution du taux de PSA est suffisante

                         -Tout cancer avéré doit bénéficier d’un bilan  IRM avant décision thérapeutique que ce soit un  foyer ou une volumineuse tumeur : une petite tumeur avec une extension extra prostatique expose aux complications à la fois de la chirurgie et de la radiothérapie d’où une augmentation de la morbidité thérapeutique. Inversement une grosse tumeur plus agressive ,si elle ne présente pas de signes d’extension extra prostatique, pourra bénéficier d’un traitement chirurgical  totalement curateur.

Les convictions :
Le taux de PSA doit être interprété après un toucher rectal et en fonction du volume prostatique. -un patient présentant un taux de PSA compris entre 4 et 10ng /ml et un examen écho Doppler normal (ou à fortiori une IRM normale) aura  un faible risque de présenter une tumeur évolutive nécessitant un traitement rapide : une  surveillance peut être instaurée avec une mesure régulière du PSA  -un patient présentant un micro foyer tumoral à la biopsie et un examen écho-Doppler ou IRM normal a un faible  risque de voir sa tumeur se développer rapidement . Inversement un patient porteur d’un micro foyer tumoral à la biopsie et d’un nodule hypoéchogène et hyper vascularisé au Doppler ou à l’IRM a un risque élevé d’être porteur d’une tumeur évolutive et doit être traiter rapidement -un patient porteur d’un cancer prostatique avec examen écho-Doppler normal est habituellement intra prostatique

Les doutes :
Faut-il doser les PSA chez un patient de plus de 70 ans avec  un toucher rectal normal et un Echo Doppler normal ? La prostatectomie radicale en cas de micro cancer chez un patient de moins de 60 ans est-elle justifiée avec ses conséquences si l’imagerie est normale ?
La surveillance dite active des tumeurs devraient prendre une place plus importante .
L'Irm pourrait devenir l'examen de référence de cette surveillance évitant les biopsies itératives à l'origine d'un stress qui pourrait être ainsi évité.

 Alors « touche pas à ma prostate » : oui et non .  Les cancers évolutifs doivent être traités, les cancers indolents devraient être ignorés et non biopsiés .
Les biopsies  qu’on le veuille ou non sont une agression susceptible de faire évoluer plus rapidement une lésion  Il faut donc continuer d’examiner ses patients (par le toucher rectal) En cas de PSA inférieur à 10, l’imagerie médicale doit toujours précéder et guider les biopsies, ces dernières n’étant à réaliser uniquement  qu’ en cas de lésion significative , c'est à dire en cas de lésion de taille supérieure à 8mm de grand axe (0,3cc)